É sabido que um plano de saúde tem muitas vantagens práticas, especialmente a melhor qualidade no atendimento. Toda operadora possui uma lista de médicos, clínicas e hospitais associados, onde o atendimento é coberto pelo plano. Isto é o que chamamos de rede credenciada, que pode ser maior ou melhor em alguns planos do que em outros.

Mas e quando você precisa ser atendido fora da rede credenciada pelo seu plano? O que fazer?

Reembolso

Muitas pessoas não sabem, mas os planos de saúde possuem o recurso de reembolso. O reembolso pode ocorrer quando o paciente tem um atendimento médico em local que não está conveniado à operadora que provê a cobertura do plano de saúde, em alguns casos:

  • Casos de emergência: que implicam risco de morte ou lesões não reparáveis;
  • Casos de urgência: decorrentes de acidentes pessoais, sem risco de morte, ou complicações gestacionais;
  • Limites de abrangência: quando não há médico ou hospital da rede credenciada disponível;
  • Planos de saúde com cobertura local: em casos de falta de acesso do paciente a médicos, hospitais ou clínicas da rede credenciada.

Se a situação não se enquadrar em nenhum desses casos, o atendimento é denominado de eletivo. Por isso, de acordo com a ANS, o plano de saúde não é obrigado a prestar reembolso, a menos que isto esteja previsto em contrato.

Após pagar o valor do atendimento particular, o paciente ou o responsável pela administração do plano deve solicitar o reembolso à operadora. Este processo costuma ser burocrático, por isso, aqui na Affinity nós ajudamos os nossos clientes com esta demanda, especialmente pessoas jurídicas.

Mas atenção: o valor reembolsado pode ser integral ou parcial. O valor depende do que está tabelado em contrato. Portanto, fique atento aos percentuais de reembolso de cada operadora para cada tipo de atendimento médico. O ideal é que o próprio corretor responsável pela venda te oriente, desde a contratação, sobre esses detalhes.

Como aproveitar seu plano ao máximo

Este recurso é útil, mas é ideal evitar despesas extras à mensalidade do plano. Para evitar o uso deste recurso, confira sempre a rede credenciada do seu plano, onde é coberto o valor total do atendimento – a não ser em casos de planos coparticipativos.

Se você está insatisfeito com a cobertura do seu plano, ou se ainda não tem nenhum e deseja encontrar a opção ideal para você, sua família ou sua empresa, fale conosco. A Affinity oferece uma consultoria inteiramente gratuita para a escolha e gestão total do plano de saúde contratado.

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